患者男性，49 歲，農(nóng)民，績溪人，既往體健，因 “乏力伴發(fā)熱 10 天，胸悶閉氣 4 天” 入院查因。在多種傳統(tǒng)病原診斷技術(shù)回報陰性時，采集血液及痰液送檢杭州杰毅生物 Q-mNGSTM 檢測后，恙蟲病立克次體 “原形畢露”，最終明確病原，為患者爭取了寶貴的診療時間，在家屬都要放棄，醫(yī)生放手一搏，調(diào)整治療方案后，進行精準(zhǔn)治療，挽救了患者生命。

病史與主訴

患者

患者，男，49 歲，于 2020 年 10 月 03 日因 “乏力伴發(fā)熱 10 天，胸悶閉氣 4 天” 為主訴入院查因。

現(xiàn)病史

患者乏力伴發(fā)熱 10 天，胸悶閉氣 4 天，最高體溫 40.0℃，逐漸出現(xiàn)呼吸困難，尿量減少。當(dāng)?shù)卦\所輸抗感染治療，癥狀無好轉(zhuǎn)，遂至當(dāng)?shù)丶痹\ ICU 住院治療，查體神清，體溫 39.1℃，面罩吸氧下呼吸 28 次/分，SPO2 95%，兩下肺可及濕性啰音，血壓 95/63mmHg，心率 128 次/分，左肩部有一處 5*5mm 結(jié)痂，周圍皮膚無紅腫滲液。

入科診斷：

1. 發(fā)熱待查

2.MODS(呼吸、腎臟、血液、循環(huán))

3. 低鈉血癥

病情分析

1. 定方向：感染性疾病？非感染性疾病？

2. 定感染部位：顱腦 血液 肺部 泌尿系 消化道 皮膚軟組織

3. 定致病菌：細(xì)菌性 病毒性 梅毒性 結(jié)核性 真菌性 其他等

4. 定危重度：APACHEⅡ 26 分，SOFA 14 分

問題及對策

1. MODS 生命支持及器官保護：機械通氣、維持血壓、輸血小板、CRRT（10-7）、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、營養(yǎng)支持、維持內(nèi)環(huán)境、保護肝腎功能
2. 病因治療：經(jīng)驗性抗感染：哌拉西林/他唑巴坦+奧硝唑（10 月 4 日），美羅培南+莫西沙星+更昔洛韋（10 月 5 號）

病原學(xué)：送檢培養(yǎng)、基因檢測

病情持續(xù)惡化（入院第三天）

患者神志鎮(zhèn)靜，球結(jié)膜水腫。體溫 36.0-37.6℃（降溫毯應(yīng)用下），口插管接呼吸機輔助通氣，機械通氣 V-A/C 模式，設(shè)置 VT 500ml，f 13 次/分，F(xiàn)IO2 60-70%，PEEP 8cmH2O，監(jiān)測 R 29-31 次/分，Ppeak 19-22cmH2O，SPO2 91-94%；血性痰、量中；雙肺聽診呼吸音粗；心電監(jiān)護示心率 108-119 次/分，血壓 106-130/61-72mmHg(去甲腎上腺素 0.75ug/kg.min)。腹軟，無明顯肌衛(wèi)，四肢末梢溫。胃液呈褐色，胃液隱血 3+，全身高度水腫，穿刺處針眼有滲血。前 24 小時補液 3220ml，鼻飼 260ml，尿量 380ml。

血氣：酸堿度 7.212，氧分壓 71.2(mmHg)，二氧化碳分壓 30.8(mmHg)，cHCO3 12.1(mmol/L)，乳酸 1.60(mmol/L) 生化：總膽紅素 77.3(umol/L)，白蛋白 19.8(g/L)，谷丙轉(zhuǎn)氨酶 84.6(U/L)，乳酸脫氫酶 1789(U/L)，肌酸激酶 1103(U/L)，尿素氮 40.2(mmol/L)，肌酐 721(umol/L)，血糖 7.01(mmol/L)，鉀 5.83(mmol/L)，鈉 131.0(mmol/L)，鈣 1.55(mmol/L)，氯 95.9(mmol/L)

SOFA 評分

（圖 1 SOFA 評分）

實驗室檢查

血常規(guī)

血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù) 16.13(10^9/L)，血紅蛋白 94.0(g/L)，血小板計數(shù) 8.0(10^9/L) ；PCT: 22.37(ng/ml)；

生化：總膽紅素 77.3(umol/L)，白蛋白 19.8(g/L)，谷丙轉(zhuǎn)氨酶 84.6(U/L)，乳酸脫氫酶 1789(U/L)，肌酸激酶 1103(U/L)，尿素氮 40.2(mmol/L)，肌酐 721(umol/L)，血糖 7.01(mmol/L)，鉀 5.83(mmol/L)，鈉 131.0(mmol/L)，鈣 1.55(mmol/L)，氯 95.9(mmol/L)，

血凝實驗

血氣：酸堿度 7.212，氧分壓 71.2(mmHg)，二氧化碳分壓 30.8(mmHg)，cHCO3 12.1(mmol/L)，乳酸 1.60(mmol/L)

凝血：PT 17.4(秒)，APTT 59.2(秒)，D 二聚體 30.16(ug/ml)

C 反應(yīng)蛋白

239.97(mg/L)

特殊細(xì)菌涂片檢查（革蘭染色）+一般細(xì)菌培養(yǎng)鑒定

無致病菌生長，3 天后再次培養(yǎng)也無致病菌生長

外周血 Q-mNGS^TM 檢測

10 月 06 日采集患者外周血和痰液送檢杭州杰毅生物安徽省省立醫(yī)院實驗室 Q-mNGS^TM DNA+RNA 檢測流程，10 月 07 日 10 點前結(jié)果回報：恙蟲病立克次體 ( Orientia tsutsugamushi )，序列數(shù)為 2184 條，相對豐度 96.59%，結(jié)合臨床癥狀，實驗室檢查結(jié)果以及恙蟲病立克次體病原特點，予以重點關(guān)注（圖 2 及圖 3）。

（圖 2?外周血 Q-mNGS^TM 檢測結(jié)果）

（圖 3?痰液 Q-mNGS^TM 檢測結(jié)果）

治療方案調(diào)整

經(jīng)驗與總結(jié)?

恙蟲病立克次體: 該菌是一種胞內(nèi)革蘭陰性菌，現(xiàn)稱為恙蟲病東方體，是恙蟲病的病原體，由寄生于鼠耳殼部的恙蟲（亦稱恙螨）為媒介，人若被恙螨叮咬則可感染得病。其基本病變?yōu)槿硇孕⊙苎住⒀苤車准熬W(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞增生。臨床上以發(fā)熱、焦痂（或潰瘍）、淋巴結(jié)腫大、皮疹和肝脾腫大并可有腦膜刺激征或心肌炎癥狀，或有咳嗽、胸痛、氣促等肺炎癥狀 ^[1]。

近年來發(fā)現(xiàn)恙蟲病發(fā)病率近年來急劇升高，但醫(yī)務(wù)人員對其認(rèn)識不足，導(dǎo)致誤診、誤治發(fā)生率高。醫(yī)務(wù)人員特別是基層和非疫區(qū)醫(yī)務(wù)人員對該病認(rèn)知不足，病史詢問和體檢不詳細(xì)；確診方法陽性率低、特異性差。提高對恙蟲病發(fā)病的認(rèn)識，恙蟲病的熱型為稽留熱、弛張熱，熱度為高熱或超高熱；仔細(xì)查體尋找焦痂、皮疹是減少誤診的首要步驟；降鈣素原（升高）、多器官功能損害證據(jù)等對恙蟲病確診具有重要意義。通過恙蟲病東方體檢測、恙蟲病東方體 IgM 檢測為確診恙蟲病的關(guān)鍵，但是這都需要醫(yī)生的前提假設(shè)和豐富的臨床經(jīng)驗，但抗原抗體檢測存在窗口期及假陰性和假陽性的缺點 ^[2-3]，mNGS 具有不需要培養(yǎng)不需要前提假設(shè)，可直接檢測樣本中恙蟲病立克次體的核酸從而提高檢出率。

在本次臨床案例中，患者因乏力伴發(fā)熱 10 天，胸悶閉氣 4 天，最高體溫 40.0℃，逐漸出現(xiàn)呼吸困難，尿量減少入院查因。經(jīng)傳統(tǒng)病原檢測技術(shù)查因，如培養(yǎng)等檢查結(jié)果皆為陰性。為明確病原體進行精準(zhǔn)治療，采集外周血及痰液送檢病原體全覆蓋的 Q-mNGS^TM 技術(shù)后，真相水落石出-“恙蟲病立克次體”。對于臨床上難預(yù)設(shè)、難培養(yǎng)、難鑒定的一些病原體，使用 mNGS 檢測出結(jié)果后立即給予相應(yīng)的治療，調(diào)整之前無效的治療方案，明顯節(jié)約了診斷時間，讓患者能更及時得到更準(zhǔn)確治療，提高患者預(yù)后，并減少患者費用，挽救患者生命。。

參考文獻

[1][1]Rashid TEA. Ankylosing spondylitis is linked to Klebsiella--the evidence[J]. Clin Rheumatol.2007, 26(6): 858-864.

[2] 王瑞麗 , 戴威 , 程碧環(huán) , 等 . 恙蟲病的臨床特征及重癥恙蟲病的早期診斷 . 溫州醫(yī)科大學(xué)學(xué)報 , 2017, 47(11):832-835.

[3] 朱夢 , 姚慧媛 , 宋丹丹 , 等 . 安徽省 2008-2017 年恙蟲病流行特征與重復(fù)感染分析 . 中華疾病控制雜志 , 2019, 23(2):164-166.

[4] 譚雪梅，劉園園，雷旭，等. 恙蟲病基礎(chǔ)和臨床診治研究進展 [J/CD]. 中華實驗和臨床感染病雜志（電子版）,2017,11(5):437-440.