近日，杰毅生物 Q-mNGS 助力蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院成功診斷一例下頜骨彌漫性大 B 細(xì)胞淋巴瘤病例，表明 Q-mNGS 不僅有助于快速診斷感染病原，而且有助于排除感染以及診斷腫瘤。病例報(bào)道發(fā)表在《Frontiers in Medicine》（IF 5.091）。杰毅生物劉超博士和蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院李潔主任為本病例報(bào)道的共同通訊作者。

淋巴瘤是起源于淋巴造血系統(tǒng)的惡性腫瘤，是頭頸部第二常見的惡性腫瘤。霍奇金淋巴瘤（HL）和非霍奇金淋巴瘤（NHL）是兩大類主要的淋巴瘤，后者發(fā)病率遠(yuǎn)高于前者。NHL 主要是一種淋巴結(jié)疾病，但也可累及淋巴系統(tǒng)以外的器官，如胃、皮膚、肺、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和口腔。原發(fā)性骨 NHL 累及下頜骨較為罕見，僅占結(jié)外淋巴瘤的 0.6%，且多為彌漫性大 B 細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL），發(fā)展迅速、預(yù)后差，患者臨床表現(xiàn)為牙痛、腫脹、牙齒松動(dòng)和病理性骨折，早期常被誤診為牙髓病，延誤診療。

宏基因組測序（mNGS）可無偏倚的對臨床標(biāo)本中的人類和微生物核酸進(jìn)行測序，具有無需假設(shè)、無需培養(yǎng)的技術(shù)，已被廣泛用于感染性疾病的診療，陽性率顯著高于傳統(tǒng)培養(yǎng)（61.0 vs. 19.5%）。同時(shí)，mNGS 獲得的人基因組序列可用于檢測染色體拷貝數(shù)變異，有助于診斷隱源性腫瘤。

本文報(bào)告一例 52 歲女性患者的下頜骨 DLBCL，并伴有復(fù)發(fā)性發(fā)熱和牙痛，根據(jù) Q-mNGS 結(jié)果排除了微生物感染。另外，通過對人源核酸序列進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)患者的染色體拷貝數(shù)異常，因此懷疑患有癌癥。

病例報(bào)告如下：

病情介紹

患者女性，52 歲，反復(fù)發(fā)熱 1 個(gè)多月，最高體溫 38.8℃，伴有畏寒。患者感到左下頜骨麻木，左牙齒輕微疼痛。血常規(guī)正常，C 反應(yīng)蛋白（CRP）7.33 mg/L，紅細(xì)胞沉降率（ESR）42 mm/h，類風(fēng)濕因子 5.7 IU/mL，抗 O 89 IU/ml，抗核抗體、甲功、EBV、CMV-DNA、腫瘤標(biāo)志物均陰性。頭顱（包括下頜骨）、胸部、腹部 CT 未見活動(dòng)性病變，心超正常。患者入院前查 PET-CT，顯示下頜骨左支牙槽葡糖糖代謝增高（SUV max=5.87）(圖 1)。雙肺多發(fā)小結(jié)節(jié)，雙肺下葉滲出性改變，脾腫大，考慮感染可能。

圖 1. 患者入院前 PET-CT 結(jié)果

經(jīng)抗菌、抗病毒治療 4 周后，患者仍有反復(fù)發(fā)熱，并伴有出汗。血常規(guī)示，紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 3.10×10¹²/L，血紅蛋白 86 g/L，中性粒細(xì)胞 1.77×10⁹/L，淋巴細(xì)胞 0.71×10⁹/L, CRP 16.6 mg/L；尿常規(guī)示，尿潛血弱陽性；大便常規(guī)、輸血常規(guī)、血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)、體液免疫、肥達(dá)試驗(yàn)、抗核抗體譜、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體、G 試驗(yàn)、EBV-DNA 均陰性；GM 試驗(yàn)（0.59 μg/L）和T spot.TB 陽性；生化檢查示，肝腎功能正常，白蛋白 26.7 g/L, ESR 46 mm/h；凝血功能檢查示，d -二聚體 0.73 mg/L，凝血酶原時(shí)間 15.30 s；腫瘤生物標(biāo)志物檢測示，鐵蛋白 363.36 ng/mL；血清免疫固定電泳陰性。超聲檢查示，淺表淋巴結(jié)、食管、心臟未見明顯異常。腹部超聲示脾下極有實(shí)質(zhì)回聲，應(yīng)考慮副脾。

初始治療

首先給予替卡西林和莫西沙星抗感染，治療后 9 天，患者仍有發(fā)熱，熱峰 38.6℃。血常規(guī)及生化檢查未見明顯改變。血清蛋白電泳和游離輕鏈定量均陰性。故將抗生素升級為利奈唑胺聯(lián)合舒普深和替硝唑。3 天后，患者癥狀仍無好轉(zhuǎn)，停用抗生素。

Q-mNGS 檢測

在抗生素治療效果不佳的情況下，采集患者外周血進(jìn)行了 Q-mNGS 檢測，未檢出病原體（低人源真陰性），提示可能為非感染性疾病。對 Q-mNGS 獲得的人源數(shù)據(jù)進(jìn)行染色體拷貝數(shù)（CNV）分析，結(jié)果顯示 1、5、6、11 和 14 號染色體有明顯的改變（重復(fù)和缺失，圖 2），提示存在腫瘤細(xì)胞。患者口粘膜拭子 CNV 分析未發(fā)現(xiàn)異常，表明外周血 Q-mNGS 檢測到的 CNV 并非由遺傳疾病引起。

圖 2. 患者外周血、口粘膜拭子、活檢組織 Q-mNGS CNV 分析結(jié)果

跟蹤及結(jié)果

患者進(jìn)行骨髓活檢，形態(tài)學(xué)檢查顯示紅系細(xì)胞百分比略高，鐵染色顯示鐵利用障礙。骨髓中可見少量噬血細(xì)胞。左下頜骨穿刺活檢并進(jìn)行免疫組化檢測（圖 3），結(jié)果顯示瘤細(xì)胞 CD20(+)，CD79a(+)，Bc1-2(+)，CD5(少量散在＋），C-myc(少量＋），Ki-67(+，90%)，CD10(-)，Kappa(-)，Lambda(-)，CD38(-)，CD138(-)，CD3(-)，Desmin(-)， MyoD1(-)， Myogenin(-)，CD99(-)，CK(-)，Syn(-)，EMA(-)，CyclinD1(-)，Bc1-6(-)，MUM1(-)，CD30(-)，SOX11(-)，提示為惡性 B 細(xì)胞淋巴瘤（彌漫性大 B 細(xì)胞型）。患者被診斷為 DLBCL，轉(zhuǎn)入血液科進(jìn)行免疫化療 [利妥昔單抗 600 mg d1，環(huán)磷酰胺 1.1 g d2，阿霉素 40 mg d2，長春地辛 4 mg d2，潑尼松 15 mg d1-5 (R-CHOP)]。R-CHOP 方案治療 5 個(gè)周期，患者再次進(jìn)行全身 PET-CT 檢測，結(jié)果顯示左側(cè)下頜骨糖代謝下降（圖 4）。隨后進(jìn)行輔助放療 15 次后，患者出院。在最近一次隨訪中，患者無發(fā)熱，無咳嗽，無腹痛，飲食正常，睡眠正常。

圖 3. 左下頜骨活檢及免疫組化結(jié)果

圖 4. 患者治療后 PET-CT 檢測結(jié)果

討論

不明原因發(fā)熱可歸因于多種因素，包括感染（40%）、腫瘤疾病（20%）、膠原血管病（15%）等。一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，肺結(jié)核是最常見的感染性發(fā)熱原因，淋巴瘤是最常見的腫瘤性發(fā)熱原因。原發(fā)性骨 NHL 累及下頜骨，常表現(xiàn)為腫脹、疼痛、感覺異常、牙齒松動(dòng)、病理骨折。患者通常在口腔科接受治療，經(jīng)常被誤診為口腔疾病。本病例患者血象和血液生化基本正常，CRP 和 ESR 輕微升高，提示炎癥反應(yīng)。除 T spot.TB 外，其他常規(guī)病原學(xué)檢查均陰性。但胸部 CT 未見肺部結(jié)核感染癥狀。GM 試驗(yàn)首次呈陽性，重復(fù)后呈陰性。患者接受了根管治療和抗感染治療，但癥狀改善甚微。Q-mNGS 檢測結(jié)果為低人源真陰性，排除感染。PET-CT 顯示下頜骨左側(cè)糖代謝增高，血清鐵蛋白和腫瘤特異性生長因子升高。但在 Q-mNGS 檢測前，臨床并未懷疑腫瘤，因?yàn)槟撃[、炎癥和齲齒等也會導(dǎo)致糖代謝增加，且腫瘤標(biāo)志物的特異性較低。

Q-mNGS 通過對標(biāo)本中的核酸（人源核酸和病原體核酸）進(jìn)行檢測，分析微生物數(shù)據(jù)以用于感染性疾病的診斷。但臨床標(biāo)本中的大多數(shù)核酸來源于宿主人類，Q-mNGS 通過分析標(biāo)本中的人基因組數(shù)據(jù)，可獲得宿主拷貝數(shù)變異（DNA copy number variation, CNV）信息。CNV 是參與多種類型癌癥發(fā)生發(fā)展的遺傳變異的重要組成部分。通過測序檢測發(fā)現(xiàn)的染色體拷貝數(shù)變異最近被用于結(jié)腸直腸癌、乳腺癌和血液病惡性腫瘤的早期診斷。因此，Q-mNGS 具有同時(shí)診斷微生物感染和腫瘤的潛力。

腫瘤診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是活檢和病理染色，需要借助侵入性手術(shù)，通常需要 3~7 天，且不主要考慮腫瘤時(shí)，可能并不選擇進(jìn)行活檢。Q-mNGS 可檢測多種臨床標(biāo)本，報(bào)告周期也較短（TAT 13 小時(shí)）。Q-mNGS 通過檢測 CNV，可促進(jìn)臨床對腫瘤的關(guān)注，有助于對腫瘤的早期診斷。結(jié)合病原檢測和 CNV 分析，Q-mNGS 可提供多層次的診斷線索，有助于優(yōu)化腫瘤診斷的敏感性，對疑似感染的患者鑒別診斷具有重要意義。